Muitos pacientes procuram nosso escritório de advocacia especializada em saúde buscando orientação sobre como funciona um processo judicial para cirurgia bariátrica.
Como se sabe, a negativa de cobertura de cirurgia pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que em caso de negativa, é sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em plano de saúde para que seja possível avaliar o caso e, se necessário, tomar as providências cabíveis para buscar assegurar a cobertura do tratamento por meio de uma ação contra plano de saúde para a cirurgia bariátrica.
NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PELO PLANO DE SAÚDE
A medicina é uma ciência em constante avanço e sendo assim novas técnicas cirúrgicas são desenvolvidas para trazer maior segurança, conforto e eficácia aos tratamentos.
Os novos procedimentos demandam tempo até serem incluídos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde). Com base nessa falta de regulamentação as operadoras de planos de saúde negam a realização de cirurgias com novas técnicas.
Acontece que o beneficiário do plano de saúde tem direito à cobertura do procedimento cirúrgico nos exatos termos da prescrição médica, uma vez que é pacifico o entendimento que o Rol da ANS é apenas exemplificativo e não taxativo.
É necessário esclarecer que cabe ao plano de saúde estabelecer quais as doenças cobertas, mas não pode definir qual será o tratamento mais adequado para o beneficiário. Sendo assim, se houver cobertura para determinada doença no contrato estabelecido entre as partes e expressa indicação médica, a negativa de cobertura pelo plano de saúde é considerada abusiva pelo Judiciário e o consumidor deve buscar os seus direitos.
PLANO DE SAÚDE COBRE CIRURGIA BARIÁTRICA?
Sim. De modo geral, havendo indicação médica o plano de saúde cobre a cirurgia bariátrica, quando preenchidos os critérios clínicos.
As operadoras de Planos de Saúde têm algumas regras para Cobrir a Cirurgia Bariátrica que constam de diretriz de utilização editada pela ANS.
Segundo a ANS, os Planos de Saúde São Obrigados a Cobrir a Cirurgia Bariátrica nos seguintes casos:
- Com idade entre 18 a 65 anos;
- Obesidade mórbida há mais de 5 (cinco) anos;
Ter IMC (Índice de Massa Corporal) entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m²; associado à presença de alguma doença causada pela obesidade, como diabetes, hipertensão arterial, apneia do sono, etc ouIMC entre 40 Kg/m² a 50 Kg/m² com ou sem nenhuma doença subsequente da obesidade.
- Apesar disso, Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a Cirurgia Bariátrica é indicada para pacientes com IMC acima de 40 kg/m² , independentemente da presença de comorbidades; IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades; IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença.
Ou seja, a indicação clínica da cirurgia bariátrica pode se dar mesmo em situações fora daquelas constantes expressamente no rol da ANS e, ainda assim, deve haver a cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde.
Na dúvida, sempre que o paciente se deparar com uma negativa de cobertura, é recomendável que busque orientação de um advogado especialista em saúde que poderá analisar o caso e verificar se a negativa é abusiva e, se necessário, ingressar com um processo judicial para cirurgia bariátrica.
O QUE É UMA LIMINAR?
A liminar é uma decisão judicial inicial e provisória concedida pelo juiz dentro de um processo a fim de resguardar um direito e evitar que haja um prejuízo irreparável para a vida e saúde do paciente.
Falando especificamente sobre Liminar para Cirurgia Bariátrica, imagine que você passou com seu médico, fez todos os exames, tem todos os laudos em mãos mas, ao encaminhar o pedido ao convênio, recebe uma negativa.
Com o auxílio de um advogado especialista em saúde, é possível entrar com um processo judicial contra o plano de saúde e formular um pedido de liminar, que nada mais é do que um pedido direcionado ao juiz a fim de que o tratamento seja autorizado de imediato, a fim de evitar prejuízo à saúde do paciente.
A liminar judicial contra plano de saúde é concedida pelo juiz dentro do processo para bariátrica, sendo que o pedido é formulado pelo advogado e tem como base duas condições:
Risco de dano irreparável
O paciente o usuário do plano de saúde precisa demonstrar que caso não tenha seu direito resguardado naquele momento, estará exposto em uma situação de alto risco, ou até mesmo a perder um direito que nunca mais poderá ser recuperado. É o caso, por exemplo, de situação em que o paciente precisa de uma cirurgia, sob pena de risco de agravamento de seu quadro de saúde.
É importante tal condição seja comprovada através de documentação robusta, como por exemplo um relatório médico apontando os riscos de não ser realizado o procedimento que está sendo discutido.
Probabilidade do direito
O pedido de liminar normalmente é apreciado pelo juiz antes mesmo que o plano de saúde seja ouvido. Por isso, ao apresentar o seu pedido, o requerente deverá demonstrar que sua versão dos fatos tem plausibilidade e amparo legal.
É necessário que o juiz entenda que ainda que a outra parte não tenha se manifestado, de fato existe desde logo uma grande probabilidade de que os argumentos apresentados pelo paciente ou usuário tenham fundamento.
A probabilidade do direito é validada pelas leis que sustentam o anseio do paciente ou usuário e, inclusive, de outros casos semelhantes, que formam a jurisprudência, ou seja, o conjunto de decisões de casos semelhantes que orientam o posicionamento dos tribunais acerca de determinados assuntos.
A tutela de urgência poderá ser deferida em qualquer período do processo, contudo é frequente que seu deferimento se dê logo no início do processo, de onde vem a expressão liminar.
A apreciação do pedido está sempre relacionada à solicitação expressa do advogado, que deverá indicar o “risco de dano irreparável” e a “probabilidade do direito”.
QUANTO TEMPO LEVA PARA SAIR UMA LIMINAR PARA BARIÁTRICA CONTRA O PLANO DE SAÚDE?
Por ser uma decisão que envolve situações de saúde, a liminar precisa ser apreciada rapidamente pelo juiz. Em regra, em até 48 horas já há uma decisão inicial sobre o pedido de liminar. Em casos muito urgentes, como uma autorização de cirurgia ou internação, o juiz pode proferir a decisão até no mesmo dia.
É importante destacar o papel do advogado especialista em saúde neste contexto. O profissional experiente e habituado a estas questões poderá inclusive despachar pessoalmente com o juiz e oferecer o suporte para agilizar os trâmites o máximo possível.
O plano de saúde deve cumprir a liminar imediatamente uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que possa realizar uma cirurgia, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.
O QUE ACONTECE DEPOIS DA LIMINAR?
Muitas pessoas acreditam que ao ser concedida uma liminar significa que o processo já se encerrou. Esta percepção, no entanto, é equivocada. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.
Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo para bariátrica terá posteriormente o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, a apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma sentença, que poderá (ou não) confirmar a liminar.
Assim, não basta apenas conseguir uma liminar para realizar a cirurgia, mas, também, que este resultado seja mantido até o final do processo.
ADVOGADO ESPECIALISTA EM LIMINAR PARA BARIÁTRICA
Como explicamos anteriormente, diante de uma negativa de cobertura de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é sempre recomendável buscar a orientação de advogados especialistas em saúde, pois isso garante maior segurança na condução do caso.
